以山东省立医院为例,济南市医保费用仅占其业务收入的不到10%。“医院不在乎这点儿钱。对医院来说,最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人,以及金融、电力等垄断性行业的医保病人,其职工平均年龄低,就医率低,资金支付能力强,而不愿接收当地的普通医保病人。”


  为了防范医院拒收医保病人,济南社保局在总额预付制度中设定了10%的质量保证金,如果院方拒收医保病人,其质量保证金将被扣罚。


  然而,对一些大医院来说,其利润率一般在30%至40%,即使被扣10%质保金,也影响不了多少收益。


  据了解,医保机构在医院面前缺少“话语权”,一个主要原因是医保资金的增长跟不上医疗费用的增长。


  专家指出,只有扩大医保的统筹覆盖面,才能增强医保机构与医院方面的“议价能力”,提高普通患者的实际医保水平。


  山东大学公共卫生学院教授尹爱田认为,公立医院“一家独大”,民营医院成长比较困难,也使医保机构在医院面前没有选择余地,本该处于优势的付费方反而处于弱势,导致公立医院“店大欺客”。


  行政分割不破除,医保“红利”被缩水


  我国现行医保体系庞大,如城镇职工医保、城镇居民医保和新农合组成的基本医保,由人社部门与卫生部门负责管理;涉及国家工作人员的公费医疗归财政部门管理;针对城乡低收入人群的医疗救助,由民政部门负责管理等。


  在“碎片化”的医保体系中,不同身份的社会成员其保障力度不同,容易形成分配不公。中国社科院工业经济研究所研究员余晖认为,社会医疗保险制度应由分散化转向集中化、一体化,最终实现参保人员缴纳一样的费用,获得一样的保障待遇。


  与此同时,我国城镇职工和城镇居民医保正在向地级市统筹推进,而新农合大多还是县级统筹,所以防范风险能力较弱。专家建议,扩大统筹覆盖面,尽快实行省级统筹。


  “如果山东省17市的医保联合起来,成立医保协会,就有了与大医院进行谈判的能力。如果医保病人占到医院病人总数的四五成,院方就会坐下来协商。如果医保病人占到70%,‘超支自理、结余归己’原则就会发挥作用,过度医疗行为就会得到控制;而医保病人与医院发生纠纷,医保机构也会参与维权。”李晓说。

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